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风压轻云贴水飞，乍晴池馆燕争泥．沈郎多病不胜衣．沙上未闻鸿雁信，竹间时有鹧鸪蹄．此情惟有落花知！李煜：
樱花落尽阶前月，象床愁倚薰笼。远似去年今日，恨还同。双鬟不整云憔悴，泪沾红抹胸。何处相思苦？纱窗醉梦中。晚雨秋阴酒乍醒，感时心绪杳难平。黄花冷落不成艳，红叶飕飗竞鼓声。背世返能厌俗态，偶缘犹未忘多情。自从双鬓斑斑白，不学安仁却自惊。【玉楼春晚妆初了明肌雪，春殿嫔娥鱼贯列。凤箫吹断水云闲，重按霓裳歌遍彻。临风谁更飘香屑，醉拍阑干情味切。归时休放烛花红，待踏马蹄清夜月。山舍初成病乍轻，杖藜巾褐称闲情。炉开小火深回暖，沟引新流几曲声。暂约彭涓安朽质，终期宗远问无生。谁能役役尘中累，贪合鱼龙构强名。金雀钗，红粉面，花里暂时相见。知我意，感君怜，此情须问天。香作穗，蜡成泪，还似两人心意。珊枕腻，锦衾寒，觉来更漏残。柳丝长，春雨细，花外漏声迢递。惊塞雁，起城乌，画屏金鹧鸪。香雾薄，透重幕，惆怅谢家池阁。红烛背，绣帏垂，梦长君不知。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
1.基本情况：朝阳润兴重型机械制造有限公司，法定代表人刘岩；企业类型:有限责任公司；成立日期：年7月25日；注册资本：万元；经营场所:朝阳市龙城区龙泉街道东三家村工业园区;经营范围：许可项目包括技术进出口和货物进出口，一般项目包括通用设备制造、矿山机械制造、建筑材料生产专用机械制造、机械设备研发、普通机械设备安装服务、通用设备修理、专用设备修理、轴承齿轮传动部件制造、有色金属合金销售。登记机关：朝阳市龙城区行政审批局，日期年6月15日；统一社会信用代码：MAOYTY3E2L。
2.事故现场勘查情况：摇臂钻床型号ZX25,沈阳机床有限公司生产制造，年2月出厂。该钻床最大钻孔Ф80mm,跨距mm。加工件为巴氏合金轴瓦（以下简称轴瓦），矿山半自磨机配件。轴瓦外型尺寸为：内径mm，外径mm，高度mm，轴瓦重7.5吨。轴瓦两个端面按设计分别钻14个M16的钻孔，其中一侧钻2个Ф18mm的输油孔，孔深mm。
3.死者情况：死者杨继海，男，48岁，朝阳润兴重型机械制造有限公司钻床操作工，朝阳市双塔区居民。
二、事故发生经过及救援情况
年10月15日，轴瓦铸件外协铸造。11月6日，轴瓦铸件运到公司。11月8日，开始对轴瓦进行加工，经镗床和立车粗加工后，11月21日，开始对轴瓦构件进行焊接。11月27日，用立车对轴瓦进行了精加工。11月30日，开始对轴瓦两个端面进行钻孔。
11月30日8时左右，摇臂钻床操作工杨继海开始对轴瓦进行钻孔作业，当时车间干活的还有镗床操作工郭东华、立车操作工邓佳兴、焊工杜国强和干零活的庞玉静等5人。上午9时30分左右，杨继海站在工作台上钻孔作业时，未按要求佩戴劳动防护用品，他向轴瓦内俯身时，身体右侧距钻头很近，右腋下衣服不慎被钻头绞住，瞬间他整个身体随钻杆快速旋转起来，身体多次碰撞轴瓦。当时在钻床附近干零活的庞玉静发现杨继海出事了，立即喊人，并向单位领导报告。立车操作工邓佳兴听到喊声，立即跑过去关闭了钻床电源开关，然后拨打了急救电话。车间作业人员相继赶到事发现场，把杨继海就地放平，用毛巾捂住出血的部位，急救车赶到后，把杨继医院进行抢救，10时40分左右，杨继海经抢救无效死亡。
三、事故发生的原因及事故性质
（一）直接原因
杨继海在作业过程中，未依规正确佩戴和使用必要的劳动防护用品，冒险向轴瓦内俯身时衣服被钻头绞住，身体随钻杆快速旋转并碰撞轴瓦受伤致死，是造成此次事故的直接原因。
（二）人为破坏因素排除情况
经过现场勘查，调查询问，了解情况，排除人为破坏等因素引起事故发生的可能性。
（三）存在的主要问题
朝阳润兴重型机械制造有限公司未认真落实安全生产主体责任。违反《安全生产法》第二十五条第一款规定，企业未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；违反《安全生产法》第四十一条和《辽宁省企业安全生产主体责任规定》（辽宁省政府令第号）第六条第二款之规定，企业未制定完善本单位的安全生产规章制度和操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；违反《安全生产法》第四十二条规定，未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员正确佩戴和使用。
四、事故性质
经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任单位和责任人的处理意见
1.朝阳润兴重型机械制造有限公司未认真履行安全生产法定职责。违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条和《辽宁省企业安全生产主体责任规定》第六条第二款之规定，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握安全操作技能；未制定完善本单位的安全生产规章制度和操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。因此，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议处贰拾万元的罚款。
2.刘岩，朝阳润兴重型机械制造有限公司法定代表人，违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项之规定，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议对其处年年收入百分之三十的罚款。
3.杨继海，朝阳润兴重型机械制造有限公司钻床操作工，安全意识不强,钻孔作业时，违反《个体防护装备选用规范》（GB/T-）未依规正确佩戴和使用必要的劳动防护用品，身体贴近钻头冒险向轴瓦内俯身，衣服被钻头绞住，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
五、事故防范措施
朝阳润兴重型机械制造有限公司要认真吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任；制定完善安全生产规章制度和操作规程，并教育和督促从业人员严格遵守；认真做好安全教育和培训工作，提高从业人员的安全知识和安全意识；加强现场安全管理，及时排查治理生产安全事故隐患；要监督教育从业人员按规定正确佩戴和使用劳动防护用品，防止类似事故再次发生。
朝阳润兴重型机械制造有限公司
“11·30”机械伤害一般事故调查组
年1月25日
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